Ce formulaire vous permet de vous préinscrire en tant que volontaire à un des essais menés sur notre plateforme. Un membre de notre équipe vous recontactera dès que possible pour finaliser votre inscription. Vous pouvez également nous contacter directement par téléphone au 04.71.17.84.25 pour vous inscrire.

Les informations recueillies dans ce formulaire sont strictement confidentielles et ne sont accessibles que par le personnel habilité et soumis au secret professionnel et médical du PIC/CIC. Ces informations visent à constituer une liste de volontaires potentiels aux essais cliniques menés sur notre plateforme (déclarée à la CNIL). Cette liste reste à usage exclusif du PIC/CIC.

Mode d’emploi :

1)      Ouvrir le lien suivant : Cliquer ICI 

2)    Une nouvelle fenêtre s’ouvre vous demandant de renseigner des informations de connexion. Veuillez compléter tel que :

o   Identifiant : ext_cic

o   Mot de passe : Qualnet63

Puis cliquez sur le bouton « Se connecter »

1)   Le formulaire de pré-inscription s’affiche à l’écran. Merci de bien vouloir compléter, avec le plus d’application possible, l’ensemble des champs demandés.

2)   Veillez à bien cliquer sur « Création terminée » à la fin du formulaire.

1)      Un membre de notre équipe vous recontactera dès que possible pour finaliser votre inscription !

NB : Votre inscription dans notre liste de volontaires (déclaration CNIL) ne constitue aucun engagement pour une participation ultérieure à des essais cliniques. Conformément aux dispositions de la loi relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification auprès du CIC. Vous disposez également d’un droit d’opposition à la transmission des données couvertes par le secret professionnel susceptibles d’être utilisées dans le cadre de cette recherche et d’être traitées.

Si vous souhaitez exercer ce droit, contactez-nous :

soit par téléphone au 04 73 17 84 25 (de 9h à 12h30, du lundi au vendredi),

soit par courriel : cic.public@chu-clermontferrand.fr